Novità cliniche in Medicina d’Emergenza — 2 ottobre 2026

Briefing settimanale selettivo per Pronto Soccorso ed emergenza preospedaliera/118.

Nella finestra successiva all’ultimo briefing emergono tre contributi utili: un aggiornamento formale sulla neutralizzazione degli antitrombotici nell’emorragia intracranica, un trial sull’ictus basilare e un quadro operativo per l’ecografia Point-of-Care (POCUS). Nessuna novità solida e immediatamente practice-changing in rianimazione, sindromi coronariche acute, tossicologia o trauma maggiore.

1. Emorragia intracranica associata ad antitrombotici: aggiornamento NCS–SCCM

Fonte e data: Neurocritical Care Society–Society of Critical Care Medicine, Neurocritical Care, 24 settembre 2026. DOI e testo dell’aggiornamento.

Tipo di documento: linea guida focalizzata, elaborata con revisione sistematica e metodo GRADE; aggiorna le raccomandazioni del 2016.

Che cosa cambia:

Nell’emorragia intracranica associata ad apixaban o rivaroxaban viene suggerito il concentrato di complesso protrombinico a quattro fattori (4F-PCC) rispetto ad andexanet alfa: raccomandazione condizionale, con certezza moderata nell’emorragia spontanea e molto bassa in quella traumatica.
Non associare di routine andexanet alfa e PCC, salvo eccezioni motivate.
In caso di antiaggreganti, evitare la trasfusione piastrinica nell’emorragia intraparenchimale spontanea senza indicazione neurochirurgica; considerarla se il paziente assume aspirina e deve essere operato.
Non viene più formulata una raccomandazione a favore della desmopressina: le prove sono insufficienti.
Nell’emorragia traumatica i test viscoelastici possono essere considerati, ma con certezza molto bassa.

PRIMA → ADESSO
Andexanet spesso preferito → 4F-PCC suggerito come prima opzione.
Desmopressina 0,4 microgrammi/kg considerata → nessuna raccomandazione.
Piastrine empiriche → evitarle se non è prevista neurochirurgia.

Popolazione e numeri essenziali: la revisione considera emorragie intracraniche spontanee e traumatiche associate ad anticoagulanti o antiaggreganti. Nel trial ANNEXA-I, l’efficacia emostatica è stata 67,0% con andexanet contro 53,1% con terapia usuale; mortalità 27,8% contro 25,5% e trombosi 10,3% contro 5,6%.

Qualità e limiti: molte raccomandazioni sono condizionali. Confronti diretti scarsi, forte eterogeneità e bilancio incerto tra controllo dell’ematoma, trombosi e mortalità.

Implicazione per PS/118: identificare farmaco, ultima dose, funzione renale, sede dell’emorragia e necessità neurochirurgica; attivare precocemente centro ictus/neurochirurgia e protocollo di antagonizzazione. Evitare la combinazione automatica di antidoti e la trasfusione piastrinica riflessa.

Cambia oggi l’algoritmo? — DA VALUTARE URGENTEMENTE. Il documento giustifica una revisione del protocollo locale, ma richiede recepimento multidisciplinare e verifica di disponibilità, dosaggio e governance dei farmaci.

Applicabilità in Italia: elevata, ma andexanet alfa rimane autorizzato nell’Unione europea; la scelta deve essere formalizzata localmente con neurologia, neurochirurgia, anestesia-rianimazione, farmacia e medicina trasfusionale.

2. ATTENTION LATE: tenecteplase tardiva prima della trombectomia nell’occlusione basilare

Fonte e data: JAMA, 23 settembre 2026. Articolo originale.

Tipo di evidenza: trial randomizzato, multicentrico, in aperto.

Popolazione e contesto: 330 pazienti in 40 centri cinesi, con occlusione dell’arteria basilare, punteggio NIHSS almeno 10, arrivo diretto in centro endovascolare tra 4,5 e 24 ore dall’esordio.

Intervento: tenecteplase 0,25 mg/kg, massimo 25 mg, seguita da trombectomia, rispetto alla sola trombectomia.

Risultati: indipendenza funzionale nel 30% in entrambi i gruppi, differenza assoluta −0,18%; emorragia intracranica sintomatica 5% contro 4%; mortalità 40% contro 43%.

Qualità e limiti: randomizzazione robusta, ma studio in aperto, condotto esclusivamente in Cina e in centri con accesso diretto alla trombectomia. Non risponde alla questione del paziente valutato inizialmente in un centro spoke.

Implicazione per PS/118: non estendere la tenecteplase alla finestra 4,5–24 ore prima della trombectomia nell’occlusione basilare sulla base di questo studio. Restano centrali riconoscimento precoce, angio-TC e trasferimento rapido.

Cambia oggi l’algoritmo? — NO. Il trial non dimostra beneficio funzionale e non supporta un’estensione off-label della finestra trombolitica.

Applicabilità in Italia: nessuna modifica immediata; seguire rete ictus e protocolli regionali, con decisione condivisa con il centro neurovascolare.

3. POCUS nella sepsi: ecografia breve, mirata e seriale

Fonte e data: revisione pragmatica, Frontiers in Medicine, 22 settembre 2026. Articolo completo. Documento complementare su CJEM, 21 settembre 2026: DOI.

Tipo di evidenza: revisione narrativa operativa, non linea guida e non trial.

Messaggio principale: la POCUS dovrebbe essere breve, guidata da una domanda clinica e ripetuta dopo l’intervento, non usata come screening esteso o risposta autonoma.

Ricerca della fonte: polmone, addome, vie urinarie e tessuti molli quando pertinente.
Fenotipo emodinamico: ECO cardiaca focalizzata, sollevamento passivo degli arti inferiori con variazione del VTI e valutazione polmonare seriale.
Congestione: VExUS opzionale nei pazienti selezionati, senza trasformarlo in obiettivo isolato.

PRIMA → ADESSO
Esame unico e prolungato → domanda specifica, tempo limitato, decisione e rivalutazione.
Vena cava inferiore isolata → integrazione di cuore, polmone, risposta dinamica e perfusione.

Qualità e limiti: sintesi clinicamente utile, ma priva di una nuova prova randomizzata di miglioramento della mortalità. Forte dipendenza da competenza dell’operatore e contesto.

Implicazione per PS/118: usare la POCUS per modificare decisioni concrete su fluidi, vasopressori e diagnosi differenziale; non ritardare antibiotici, TC o controllo della fonte.

Cambia oggi l’algoritmo? — NO. Può migliorare il processo decisionale, ma non sostituisce protocolli di sepsi né giustifica obiettivi basati sulla sola vena cava o sul solo VExUS.

Applicabilità in Italia: immediata dove esistono formazione, supervisione, archiviazione delle immagini e verifica delle competenze.

Da applicare subito

Nell’emorragia intracranica documentare antitrombotico, ultima dose, funzione renale e indicazione neurochirurgica.
Evitare la trasfusione piastrinica automatica nell’emorragia spontanea senza chirurgia prevista.

Da discutere nel team

Rivedere il protocollo per apixaban e rivaroxaban: 4F-PCC rispetto ad andexanet, divieto di associazione routinaria, disponibilità, dosi e responsabilità prescrittiva.

Da non cambiare ancora

Non introdurre tenecteplase tra 4,5 e 24 ore prima della trombectomia nell’occlusione basilare.
Non rendere obbligatorio VExUS e non decidere i fluidi dalla sola vena cava inferiore.

Tre fonti da leggere integralmente

Intelligenza artificiale

Sezione omessa questa settimana. La nuova metanalisi sull’intelligenza artificiale applicata alla TC encefalo senza contrasto mostra accuratezza retrospettiva a bassa certezza, senza dimostrazione di riduzione dei tempi di riperfusione o miglioramento degli esiti clinici. Fonte.

Nota editoriale: contenuto realizzato con il supporto di strumenti di intelligenza artificiale e sottoposto a revisione medica. Non sostituisce linee guida ufficiali, protocolli locali o giudizio clinico.