Accesso libero — versione italiana completa. Infografica rielaborata dall’originale, con scena mnemonica 3D e revisione clinica al 22 ottobre 2026. Apri l’immagine per ingrandirla.
Testo completo
SHOCK OSTRUTTIVO DA EMBOLIA POLMONARE AD ALTO RISCHIO
ACCESSO LIBERO • Revisione 22 ottobre 2026
CASO CLINICO:
Sincope • Ipotensione severa • Ipossiemia • Turgore giugulare • Tachicardia.
L’embolo aumenta il postcarico del ventricolo destro: VD dilatato, setto spostato a sinistra, ridotto riempimento del VS e bassa portata.
WELLS — PROBABILITÀ CLINICA:
Segni clinici di TVP: 3
EP più probabile di altre diagnosi: 3
FC >100/min: 1,5
Immobilizzazione ≥3 giorni o chirurgia nelle ultime 4 settimane: 1,5
Pregressa TVP/EP: 1,5
Emottisi: 1
Neoplasia attiva, trattata negli ultimi 6 mesi o palliativa: 1
Tre livelli: <2 bassa; 2–6 intermedia; >6 alta.
Due livelli: ≤4 EP improbabile; >4 EP probabile.
NON ritardare il trattamento dello shock per calcolare Wells.
DIAGNOSI NELL’INSTABILE:
Sospetta EP + instabilità → ecocardiografia urgente al letto e ricerca di cause alternative → angio-TC se immediatamente fattibile e trasporto sicuro.
Se troppo instabile per TC: reperti di sovraccarico acuto del VD, quadro clinico compatibile e assenza di spiegazione alternativa possono sostenere la decisione di riperfusione urgente.
Wells elevato + POCUS positivo NON equivalgono a conferma automatica.
POCUS — REPERTI DI SUPPORTO, NON PATOGNOMONICI:
• McConnell: ipocinesia della parete libera del VD con apice relativamente conservato; possibile anche in infarto del VD
• VD dilatato: rapporto VD/VS >1
• D-sign: setto appiattito, VS a “D”
• Vena cava inferiore dilatata, spesso >21 mm e poco collassabile: segno di elevate pressioni destre, non specifico
• Nessuno di questi reperti, isolato, conferma o esclude l’EP
• Integrare ecografia venosa compressiva, clinica e imaging
PRIMI PASSI — ABCDE:
• Ossigeno se SpO₂ <90%; evitare ipossiemia
• Monitor ECG, PA, SpO₂; due accessi venosi; EGA e lattato
• Noradrenalina 0,05–1 µg/kg/min, titolare a perfusione e PA
• Fluidi: solo prova prudente 250 mL se sospetto basso precarico; rivalutare, evitare sovraccarico del VD
• Intubazione/pressione positiva: rischio di collasso; preparare supporto emodinamico
• Attivare PERT / rianimazione / centro di riferimento
RIPERFUSIONE URGENTE — BILANCIARE RISCHIO EMORRAGICO:
EP con arresto, shock ostruttivo o ipotensione persistente: valutazione immediata per riperfusione.
Criteri ESC di instabilità: PAS <90 mmHg o calo ≥40 mmHg per >15 min, non dovuti ad aritmia, ipovolemia o sepsi; oppure vasopressori con ipoperfusione.
AHA/ACC 2026: categorie A–E; E = insufficienza cardiopolmonare con ipotensione persistente; D = insufficienza incipiente.
Trombolisi sistemica se indicata e rischio accettabile. Se controindicata o inefficace: embolectomia chirurgica o trattamento transcatetere, secondo risorse ed équipe.
Non usare “indicazione assoluta” senza valutazione clinica.
ALTEPLASE — SCHEMA RCP PER EP:
Peso ≥65 kg: 100 mg totali — 10 mg EV in 1–2 min, poi 90 mg EV in 2 ore.
Peso <65 kg: 10 mg EV in 1–2 min, poi infusione in 2 ore; dose totale non oltre 1,5 mg/kg.
Non confondere con lo schema per ictus ischemico.
ARRESTO CARDIACO DA EP:
Considerare fibrinolisi se EP sospetta o confermata, secondo ALS e protocollo locale.
Schemi accelerati sono utilizzati, ma non esiste una dose universale: eventuale bolo di alteplase 50 mg e ripetizione richiedono protocollo dedicato.
In pazienti selezionati considerare RCP per 60–90 min dopo trombolitico. Valutare ECPR / embolectomia dove disponibili.
CONTROINDICAZIONI MAGGIORI — ELENCO NON ESAUSTIVO:
Emorragia attiva; pregresso ictus emorragico; ictus ischemico negli ultimi 6 mesi; neoplasia/lesione intracranica; trauma maggiore, chirurgia o trauma cranico recenti; diatesi emorragica; sospetta dissezione aortica.
Verificare la checklist completa e il RCP; il rischio immediato di morte richiede decisione specialistica individuale.
CONTROINDICAZIONI RELATIVE / FATTORI DI RISCHIO:
Anticoagulanti; gravidanza / puerperio precoce; punture non comprimibili; RCP traumatica; ipertensione severa non controllata; epatopatia avanzata; endocardite; ulcera peptica attiva.
Tempi e soglie dipendono da farmaco, linea guida e situazione clinica.
DOPO LA RIPERFUSIONE:
Monitoraggio emodinamico, neurologico, emorragico e di laboratorio.
Dopo alteplase: iniziare/riprendere eparina quando aPTT <2 volte il limite superiore normale, secondo RCP e protocollo.
Scelta e dosi dell’anticoagulante secondo procedura, funzione renale e rischio emorragico.
Rivalutare VD e perfusione; se fallimento, attivare riperfusione di salvataggio.
Follow-up per dispnea persistente e ipertensione polmonare tromboembolica cronica.
SCENA MNEMONICA ORIGINALE:
Embolo = ostacolo nell’arteria polmonare.
VD dilatato = sovraccarico destro.
Setto a D = VS compresso e poco riempito.
VCI dilatata = pressione venosa elevata.
Riperfusione = rimuovere l’ostacolo.
Fonti
- AHA/ACC Pulmonary Embolism 2026
- ESC/ERS Pulmonary Embolism 2019
- ERC 2025 — Special Circumstances
- Actilyse — SmPC / RCP, 2026
Elaborazione con ausilio di IA e verifica documentale. Supporto didattico per professionisti: consultare linee guida ufficiali, RCP e protocolli locali.